Kara upomnienia, nagany, pieniężna*

............................................................                                    ..................................................
(pracodawca oraz jego siedziba                                                                            (miejscowość, data)
lub miejsce zamieszkania)

Znak sprawy .........................
                                                 Pan(i)
                                                 .........................................................
                                                 .........................................................
                                                                                          (adres)

Na podstawie art. 108** Kodeksu pracy udzielam Panu(i) kary .............................................
...................................................................................................................................................
                                                                                         (podać rodzaj kary)
za ..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
             (wskazać rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych i datę dopuszczenia się tego naruszenia)

Od niniejszej kary może Pan(i) wnieść sprzeciw do pracodawcy w ciągu 7 dni od daty jej doręczenia. O uwzględnieniu lub odrzuceniu sprzeciwu decyduje pracodawca.

.................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby 
działającej w jego imieniu)

*) niepotrzebne skreślić
**) § 1 lub § 2 stosownie do zaistniałego stanu faktycznego