.........................................
    (pieczątka firmowa) 
                                                                                                                ................. ..............................
                                                                                                                          (miejscowość, data)

Zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości zarobków

Niniejszym poświadczam, że Pan(i) .......................................................................................
zamieszkał(a) ............................................................................................................................
nr PESEL ..................................................................................................................................
jest zatrudniona w .....................................................................................................................
..............................................................................................................................na podstawie
...................................................................................................................................................
(umowy o pracę, powołania, mianowania, wyboru, spółdzielczej umowy o pracę)
zawartej na czas ........................................................................................................................
(określony, nieokreślony, wykonywania określonej pracy, próbny)
od dnia ................................................................ do dnia ........................................................
na stanowisku ...........................................................................................................................
ze średnim miesięcznym wynagrodzeniem z okresu ostatnich sześciu miesięcy w wysokości ................................................................................................................................
(brutto, netto)
Wynagrodzenie powyższe nie podlega/podlega zajęciu w kwocie .........................................
............................................................................................................................. miesięcznie
od dnia .................................................. do dnia ......................................................................
Pracownik nie znajduje/znajduje się w okresie rozwiązania/wypowiedzenia umowy o pracę.

                                                           .........................................................
                                                                                    (podpis osoby uprawnionej)