Zaświadczenie

.........................................                                             ....................................................
(pracodawca oraz jego siedziba                                                                   (miejscowość, data)
lub miejsce zamieszkania)

Znak sprawy ........................

Zaświadcza się, że Pan(i)..........................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a) ..........................................................................................................................
jest zatrudniony(a) ....................................................................................................................
(nazwa pracodawcy)
na stanowisku ...........................................................................................................................
Wynagrodzenie miesięczne ......................................................................................................
(określić brutto czy netto)
Zaświadczenie wydaje się w celu .............................................................................................

....................................................
(podpis i pieczęć pracodawcy lub 
osoby działającej w jego imieniu)