....................................................                                                        ...........................................
(pracodawca oraz jego siedziba                                                                                         (miejscowość, data)
   lub miejsce zamieszkania)

Wypowiedzenie warunków pracy lub płacy
przez pracodawcę

Wypowiadam Panu(i)................................................................. z dniem ....................................
następujące warunki pracy i płacy wynikające z umowy o pracę zawartej dnia .........................
a) ..................................................................................................................................................
b) ..................................................................................................................................................
w związku z...................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podać przyczynę uzasadniającą wypowiedzenie)
Po upływie okresu wypowiedzenia tj. od dnia ......................., będą obowiązywały następujące warunki umowy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nowy rodzaj pracy, wynagrodzenia itp.)
Pozostałe warunki nie ulegają zmianie.
Jeżeli przed upływem połowy okresu dokonanego wypowiedzenia , tj. do dnia ........................., nie złoży Pan(i) oświadczenia o odmowie przyjęcia nowych warunków, będzie to uznane za zgodę na zaproponowane warunki. Złożenie oświadczenia o odmowie przyjęcia nowych warunków powoduje rozwiązanie stosunku pracy z upływem okresu wypowiedzenia.
Od niniejszego wypowiedzenia warunków płacy i pracy wynikających z umowy o pracę, o której mowa wyżej służy Panu(i) prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ........................................................ w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego pisma.

.................................................................
 								  (pieczęć i podpis pracodawcy
			 lub osoby działającej w jego imieniu)