.....................................................                                                               ...................................
(pracodawca oraz jego siedziba                                                                                            (miejscowość data)
       lub miejsce zamieszkania)

Wypowiedzenie umowy o pracę
przez pracodawcę

Z dniem ................................  wypowiadam Panu(i) ...................................................................
umowę o pracę z dnia .................... z powodu..............................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podać przyczynę uzasadniającą wypowiedzenie)
Zgodnie z terminami art. 36 Kodeksu pracy umowa rozwiąże się dnia .................................... .
Od  wypowiedzenia  umowy  służy  Panu(i)  prawo  wniesienia  odwołania  do  Sądu  Pracy  w ................................................................ w terminie 7 dni od daty doręczenia 
                      (siedziba sądu)
niniejszego pisma.

Przed upływem tego terminu może Pan (i) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją Pojednawczą...............................................................................
                                                                                                (siedziba komisji)

...................................................................
             (pieczęć i podpis pracodawcy
     lub osoby działającej w jego imieniu)

....................................................................................
(potwierdzenie odbioru - podpis pracownika i data)

* Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.