.....................................................                                              ....................................................
(pracodawca oraz jego siedziba                                                                                   (miejscowość, data)               
    lub miejsce zamieszkania)

Wypowiedzenie umowy o pracę
przez pracodawcę z zastosowaniem skróconego okresu wypowiedzenia

Z dniem ...............................  wypowiadam Panu(i) .......................................................................................................................................................umowę o pracę z dnia ................................................................... z zastosowaniem skróconego okresu wypowiedzenia, który wynosi .......................................................................................... i upłynie w dniu ............................................................................................................................
(wskazać długość okresu wypowiedzenia)
Przyczyną wypowiedzenia umowy o pracę jest ...........................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podać przyczynę uzasadniającą wypowiedzenie)
Od wypowiedzenia umowy służy Panu(i) prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w .................................................. w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego pisma.
Przed upływem tego terminu może Pan (i) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją Pojednawczą ............................................................................................ .*
                            (siedziba komisji)

.................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy
 lub osoby działającej w jego imieniu)

.........................................................................................
(potwierdzenie odbioru - podpis pracownika i data)

 * Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.