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    imię i nazwisko, stanowisko 
                                                                                                                   ..................................................
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                                                                                                                                                        pracodawca              

WNIOSEK O UDZIELENIE PŁATNEGO ZWOLNIENIA

   
Proszę o udzielenie mi zwolnienia z pracy, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia w wymiarze................ dni od dnia...................................................do dnia ................................ z powodu.......................................................................................................................................
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