.......................                    ................................
(pracodawca oraz jego                          (miejscowość i data)
 siedziba lub miejsce
 zamieszkania)
 
...................
(nr REGON – EKD)

ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że ....................................................
                            (imię i nazwisko pracownika)
   imiona rodziców ......................................................
   urodzony .............................................................
                             (data i miejsce urodzenia)
   był zatrudniony ......................................................
   ......................................................................
   ......................................................................
                              (pracodawca)
   w okresie od ............... do ......................................
   ......................................................................
   w wymiarze ...........................................................
                                   (wymiar czasu pracy)

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę    
   ......................................................................
   ......................................................................
   ......................................................................
   ......................................................................
                   (zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
   a) rozwiązania .......................................................
      ...................................................................
                   (tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
   b) ...................................................................
      ...................................................................
                    (szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
   c) wygaśnięcia .......................................................
      ...................................................................
                    (podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)

4. W okresie zatrudnienia pracownik:
   1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
      ...................................................................
     (łączna liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

     w tym .............................................................
          (liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego na podstawie art. 1672 Kodeksu     pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
   2) korzystał z urlopu bezpłatnego
      ...................................................................
           (okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
	
   3) wykorzystał urlop wychowawczy
      ...................................................................
                   (okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)

   4) był niezdolny do pracy przez okres ..................dni
(łączna liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie i za które nie zachował prawa do wynagrodzenia - zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
   5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane 
      w art. 188 Kodeksu pracy ..........................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

   6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy
      ...................................................................
      (okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)

   7) odbył służbę wojskową w okresie ...................................
      ...................................................................
      (okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)

   8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach 
      lub w szczególnym charakterze .....................................
      ...................................................................
      ...................................................................
       (okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)

   9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub     
      świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy   
      ...................................................................
      ...................................................................
  10) ...................................................................
      ...................................................................
      ...................................................................
      (okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

  11) ...................................................................
      ...................................................................
      ...................................................................
      (dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie  z art. 92 § 11 Kodeksu pracy)

5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
   ......................................................................
   ......................................................................
                  (oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
   ......................................................................
                          (wysokość potrąconych kwot)

6. Informacje uzupełniające
   ......................................................................
   ......................................................................
                                   ............................
                                        (pieczęć i podpis pracodawcy
                                            lub osoby działającej 
                                               w jego imieniu)
                           
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa  pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia
o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego 
- Sądu Pracy w ..............................................
.............................................................
(podstawa prawna - art. 97 § 21 Kodeksu pracy)

SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY
1. Nr REGON - EKD -	stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd statystyczny.
2. W ust. 1	- pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi, wykazuje również okres jego pracy u poprzedniego pracodawcy i wskazuje tego pracodawcę,
                                                - pracodawca wykazuje również okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniej umowy o pracę lub poprzednich umów o pracę, zgodnie z art. 97 § 11 Kodeksu pracy.
3. W ust. 3
lit. a	pracodawca podaje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych w art. 30 § 1 Kodeksu pracy, a w przypadku rozwiązania stosunku pracy za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia - dodatkowo wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie,
lit. b	pracodawca wskazuje podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy, jeżeli do rozwiązania tego stosunku dochodzi w trybie określonym w art. 231 § 4  lub § 5,   w art. 48 § 2 , w art. 683 lub w art. 201 § 2 Kodeksu pracy, a także w art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy (Dz. U. z 2002 r. Nr 112, poz. 980 i Nr 135, poz. 1146).
4. W ust. 4
            w pkt 1                        pracodawca wskazuje    wyłącznie liczbę dni urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje się liczbę dni urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy,
     w pkt 8	pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika przy wykonywaniu prac, o których mowa w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz. U. Nr 8, poz. 43, z 1985 r. Nr 7, poz. 21, z 1991 r. Nr 39, poz. 167, z 1992 r. Nr 102, poz. 520, z 1996 r. Nr 63, poz. 292, z 1997 r. Nr 61, poz. 377 i z 1998 r. Nr 162, poz. 1118) - na stanowiskach ustalonych zgodnie z § 1 ust. 2 tego rozporządzenia,
     w pkt 9	pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy, wynikające z ustaw, układów zbiorowych pracy i regulaminów,
     w pkt 10	pracodawca wskazuje - przypadające w okresie zatrudnienia:
-	okresy nieskładkowe, określone w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, a także
-	okresy, w ciągu których pracownik otrzymywał wynagrodzenie przewidziane w art. 92 Kodeksu pracy.

5. W ust. 6 pracodawca zamieszcza informację:
1)	o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych,
2)	na żądanie pracownika:
a)	o wysokości i składnikach wynagrodzenia,
b)	o uzyskanych kwalifikacjach,
c)	o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 5 ust. 3 rozporządzenia, przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją i opatruje datą.