Wzór

...........................................
(nazwa komórki organizacyjnej)

PLAN URLOPÓW WYPOCZYNKOWYCH NA ROK ............

Lp	
Imię i nazwisko	
Wymiar urlopu w dniach
(zaległy i bieżący)	Planowany urlop wypoczynkowy w okresie od – do
 w miesiącach i dniach	
			I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII	
1.															
2.															
3.															
4.